نموذج تقرير طبي جاهز يمكن للطبيب تعبئته فورًا
تمام، إليك نموذج تقرير طبي جاهز للطبيب، مخصص لحالة مريض قلب ينتظر زرع عضو، ويبرز ضرورة الدعم النفسي والاجتماعي من الزوجة. يمكن للطبيب تعبئته وتوقيعه مباشرة لإرفاقه مع طلب الإقامة الطبية:
📝 نموذج تقرير طبي لإقامة لأسباب طبية (Titre de séjour pour soins)
المستشفى: Hôpital Bichat - Claude-Bernard
قسم: __________________
تاريخ التقرير: __ / __ / 20__
معلومات المريض:
الاسم الكامل: ___________________________
تاريخ الميلاد: __ / __ / ____
الجنسية: مصرية
رقم الملف الطبي: _________________________
الحالة الطبية:
التشخيص الطبي: ______________________________________________________
وصف الحالة: _________________________________________________________
(مثال: فشل قلبي حاد، بحاجة لزرع قلب عاجل، الحالة مستمرة وخطرة)
العلاج الحالي والمتابعة: ____________________________________________
درجة خطورة توقف العلاج:
☐ منخفضة ☐ متوسطة ☐ عالية ☐ مهددة للحياة
الرأي الطبي بخصوص الإقامة:
يتطلب استمرار العلاج متابعة طبية مستمرة داخل فرنسا.
السفر أو العودة إلى مصر في الوقت الحالي يشكل خطرًا كبيرًا على حياة المريض.
الدعم النفسي والاجتماعي:
من وجهة النظر الطبية، وجود الزوجة بجانب المريض ضروري لـ:
الاستقرار النفسي والحفاظ على الصحة النفسية.
متابعة الالتزام بالعلاج بعد الزرع.
دعم اجتماعي أساسي أثناء فترة التعافي بعد العملية.
☑ يُوصى بشدة بوجود الزوجة مع المريض خلال فترة العلاج والزرع.
الخلاصة والتوصية:
المريض بحاجة إلى إقامة طبية عاجلة في فرنسا لضمان العلاج الكامل والمتابعة اللازمة.
وجود الزوجة يعتبر عنصرًا أساسيًا للحفاظ على استقرار الحالة الصحية والنجاح في العلاج.
اسم الطبيب المعالج: ___________________________
تخصص: ___________________________
توقيع وختم المستشفى: ___________________________
💡 ملاحظة: بعد تعبئة هذا التقرير وتوقيعه، يُرفق مع طلب Titre de séjour pour soins في محافظة باريس، كما يُستخدم لاحقًا لدعم طلب تأشيرة الزوجة الإنسانية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق