الاثنين، أبريل 29، 2024

نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاحات (VITT) هو رد فعل مناعي نادر ولكنه شديد للقاحات كوفيد-19

 


نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاحات (VITT) هو رد فعل مناعي نادر ولكنه شديد للقاحات كوفيد-19 غير القابلة للتكرار المعتمدة على ناقلات الفيروسات الغدانية. يؤدي التنشيط الشديد للصفائح الدموية ونظام التخثر إلى ارتفاع خطر الوفاة بسبب تجلط الدم الوريدي أو الشرياني أو النزيف الثانوي. لقد أدى الوعي العام والأطباء إلى تقليل معدل الوفيات بسبب VITT بنسبة 90٪ تقريبًا. قدمت منظمة الصحة العالمية إرشادات في يوليو 2021 بشأن تشخيص وإدارة VITT (وتسمى أيضًا تجلط الدم مع متلازمة نقص الصفيحات، أو TTS). منذ يوليو 2021، أصبحت المعلومات الجديدة ذات الصلة سريريًا متاحة. تم تلخيص هذا التحديث من قبل المؤلفين في عملية غير رسمية مع توصيات للبيئات منخفضة الموارد. نحن نقدم أدلة جديدة متاحة على VITT لتمكين الأطباء من التعرف على VITT مبكرًا، ثم تشخيص الاضطراب وعلاجه بشكل فعال لتقليل معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات. نحن نشجع بقوة إنتاج مسارات إدارة واضحة لإعدادات الرعاية الأولية وإعدادات المستشفيات.

الكلمات المفتاحية: اللقاح القائم على ناقلات الفيروسة الغدانية، أسترازينيكا، تخثر الجيوب الأنفية في الوريد الدماغي، الصفائح الدموية، لقاح سارس-كوف-2، نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاح

1. الخلفية

نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاحات (VITT) هو رد فعل مناعي نادر ولكنه شديد للقاحات كوفيد-19 غير القابلة للتكرار المعتمدة على ناقلات الفيروسات الغدانية. يؤدي التنشيط الشديد للصفائح الدموية ونظام التخثر إلى ارتفاع خطر الوفاة بسبب تجلط الدم الوريدي أو الشرياني أو النزيف الثانوي. أدى الوعي العام والأطباء إلى خفض معدل الوفيات بسبب VITT من حوالي 50%، في سلسلة الحالات الأولى التي تم الإبلاغ عنها في أبريل 2021 إلى 22% بحلول يونيو 2021 في المملكة المتحدة ومؤخرًا إلى حوالي 5% لوحظت في أستراليا، حيث كانت حملة التطعيم مصحوبة بحملة تطعيم. برنامج تعليمي واسع النطاق حول VITT (  ). يشير هذا إلى أن تثقيف الجمهور والعاملين في مجال الرعاية الصحية يمكن أن يخفف بشكل كبير من عبء تأثير التطعيم الضار وقد يدعم قبول حملة التطعيم. إن الطرح المخطط لما لا يقل عن مليار جرعة من لقاح ChAdOx1 ضد فيروس كورونا (AstraZeneca) بدءًا من أكتوبر 2021 في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل يتطلب توفرًا عاجلاً للمواد التعليمية.

قامت منظمة الصحة العالمية (WHO) بتطوير وثيقة شاملة لتوجيه تشخيص وإدارة تجلط الدم المصاحب لمتلازمة نقص الصفيحات (TTS) بعد التطعيم للوقاية من مرض فيروس كورونا (COVID-19)؛ التوجيه المؤقت 19 يوليو 2021 (  ). ومع ذلك، منذ نشره في يوليو، أصبحت المعلومات الجديدة الإضافية ذات الصلة بإدارة المرضى متاحة. ولتقليص الوقت اللازم لتحديث إرشادات منظمة الصحة العالمية، قام المؤلفون الدوليون بتلخيص أحدث المعلومات في أكتوبر 2021. ثم تمت مراجعة الملخص من قبل ثلاثة خبراء في هذا المجال.

نحن نميز VITT، وهي متلازمة فريدة ومحددة، عن TTS، والتي قد تحدث في اضطرابات أخرى مثل نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)، ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد الشديدة (APS)، واعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية المرتبط بالسرطان، وفرفرية نقص الصفيحات الخثارية ( TTP). يظهر VITT بشكل شائع مع تخثر الجيب الوريدي الدماغي، ولكن تخثر الوريد الحشوي، وتجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي (الجلطات الدموية الوريدية [VTE])، وتجلط الدم الشرياني شائعان أيضًا، كما هو الحال في تورط الأسرة الوعائية المتعددة.

2. الأهداف

  • •
    تمكين الأطباء من التعرف على VITT مبكرًا، ثم تشخيص الاضطراب وعلاجه بشكل فعال لتقليل معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات.
  • •
    تمكين الجمهور من أن يكون على دراية بـ VITT دون التسبب في إنذار لا داعي له أو إثقال كاهل نظام الرعاية الصحية.
  • •
    إنتاج مسارات إدارة واضحة لـ: إعدادات الرعاية الأولية وإعدادات المستشفيات، مع توصيات للبيئات منخفضة الموارد.
  • •
    الإبلاغ عن وجود العلاج.
  • •
    أكد على التكرار الحقيقي لـ VITT والفائدة العامة للتطعيم.

3. أساسيات التشخيص والاختبارات المعملية

  • •
    يحدث VITT بعد التطعيم باللقاحات المستندة إلى ناقلات الفيروسات الغدية غير المكررة (ChAdOx1، AstraZeneca/COVISHIELD؛ Ad26COV2.S، Janssen، Johnson & Johnson).
  • •
    الأعراض التي تشير إلى الإصابة بـ VITT: صداع مستمر وشديد، يحدث مع تأخير زمني بعد التطعيم (تتم مناقشته لاحقًا)، مع علامات حمراء، مثل التفاقم التدريجي ومقاومة علاج الأعراض؛ آلام شديدة ومستمرة في البطن أو الظهر. الأعراض العصبية البؤرية (بما في ذلك عدم وضوح الرؤية أو ازدواجها). ضيق في التنفس؛ ألم مستمر وشديد في الصدر. تورم واحمرار في أحد الأطراف. أو شحوب وبرودة الأطراف.
  • •
    تبدأ الأعراض بعد 5 أيام أو أكثر من التطعيم، ولا تحدث المظاهر النموذجية بعد 30 يومًا إلا في بعض المرضى الذين يعانون من جلطات الأوردة العميقة والصمات الرئوية، حيث قد يظل المرض دون السريري لفترة أطول.
  • •
    قد يعاني المرضى من تجلط الدم في أعضاء متعددة، وفي مرضى VITT الذين يعانون من أعراض جديدة أو أعراض من أعضاء أو أجهزة مختلفة، يجب استبعاد حدوث تجلطات إضافية.
  • •
    يعد عدد الصفائح الدموية و D-dimer من أهم الاختبارات المعملية للفحص.
  • •
    هناك سيناريوهان يجب مراعاتهما بعد نتيجة تعداد الصفائح الدموية:
    • أ.
      VITT غير محتمل: عدد الصفائح الدموية الطبيعي باستمرار (≥150000/ميكرولتر). هذا لا يستبعد حدوث تجلط الدم لأسباب أخرى. يجب على الأطباء العمل على تشخيصات بديلة، بما في ذلك تجلط الدم غير VITT. إذا لم يتم العثور على تشخيص بديل، فيجب تشجيع المرضى على طلب الرعاية على الفور (وتكرار عدد الصفائح الدموية) إذا تفاقمت الأعراض. ملاحظة: خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع عدد الصفائح الدموية قبل ظهور VITT، حتى الانخفاض الكبير في عدد الصفائح الدموية قد لا يسبب أعداد الصفائح الدموية أقل من 150000/ميكرولتر، أو قد يستغرق وقتًا أطول حتى ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية إلى أقل من 150000/ميكرولتر. إذا استمرت الأعراض سريريًا، فيجب إجراء تعداد متكرر لخلايا الدم. ملاحظة: إذا كان D-dimer أقل من 2000 وحدة مكافئة للفيبرينوجين (FEU؛ أو أربعة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي)، فمن غير المرجح أن يكون VITT.
    • ب.
      احتمال VITT: ظهور عدد جديد من الصفائح الدموية <150000/ميكرولتر (تحقق مما إذا كان لدى المريض تعداد سابق للصفائح الدموية متاح)، بعد 5-30 يومًا من التطعيم ضد الفيروس الغداني. إذا كان ارتفاع D-dimer > 4000 FEU (وأكثر من ثمانية أضعاف الحد الأعلى الطبيعي) ولم يتم تفسيره بشكل أفضل من خلال اضطراب آخر (على سبيل المثال، عدوى COVID-19)، فمن المحتمل أن يكون VITT، حتى لو لم يكن لدى المريض تأكيد. تجلط الدم. إذا لم يكن D-dimer متاحًا، انظر أدناه.
  • •
    ماذا تفعل إذا لم يتوفر اختبار D-dimer:
    • أ.
      الرجوع إلى الرسم البياني لعداد الجسيمات الآلي؛ سيُظهر منحنى موسعًا لا يصل إلى خط الأساس وليس المظهر شبه اللوغاريتمي السلس النموذجي. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي إجراء فيلم الدم. في VITT، سيُظهر عادةً عدة مجموعات من الصفائح الدموية الصغيرة مكونة من 5-10 صفائح. هذه المجاميع الصغيرة غير موجودة في مرضى فرفرية نقص الصفيحات المناعية (شكل 1).
      شكل 1

      تحليل مسحة الدم الملون May-Grünwald (A-J، التحليل المجهري) والرسوم البيانية للصفائح الدموية (E، F) من مريضين مع انخفاض عدد الصفائح الدموية (K) مما يوحي بنقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاح (VITT). كشفت تعداد الدم عن نقص الصفيحات في كلا المرضى. في مسحات الدم الروتينية المجمعة (A-D؛ الأسهم المنقطة، مجاميع الصفائح الدموية) والصفائح الدموية المتضخمة (C-D، الأسهم الصلبة؛ صبغة May-Grünwald Giemsa؛ شريط المقياس 50 ميكرومتر) كانت قابلة للاكتشاف بسهولة عند دخول المستشفى. تم تأكيد زيادة حجم الصفائح الدموية عن طريق قياس المعاوقة (E، F؛ الرسوم البيانية PLT؛ LD = المُميِّز السفلي، UD = المُميِّز العلوي). تلقى المرضى أرجاتروبان عن طريق الوريد و2 جرام/كجم من الجلوبيولين المناعي في اليومين 3 و4 (المريض 1) أو في اليوم 1 و2 (المريض 2) بعد دخول المستشفى. في غضون 6-9 أيام، تمت ملاحظة تغيرات الصفائح الدموية عند دخول المستشفى (G-K). تم الحصول عليه من: Zimmermann S، Federbusch M، Isermann B، Kohli S. نقص الصفيحات الدموية الناجم عن اللقاح: رؤى من مسحة الدم. خثرة هيموست. 2021 28 أكتوبر. دوى:  . 

      • أ.
        إذا كان ذلك متاحًا، يمكن أن تؤكد نسبة التطبيع الدولية / زمن البروثرومبين (INR / PT)، ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، ومستوى الفيبرينوجين اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) ومراقبته بشكل متسلسل، وهي ميزة مهمة لـ VITT. خذ عينة دم قبل البدء في منع تخثر الدم لتجنب تداخل مضادات التخثر مع نتائج الاختبار. لاحظ أن INR/PT وAPTT ليسا غير طبيعيين دائمًا في جميع المرضى. لاحظ أيضًا أن المرضى الذين يتناولون argatroban قد يكون لديهم انخفاض خاطئ في مستويات الفيبرينوجين في المختبر عند استخدام الطرق المشتقة من Clauss أو PT.
      • ب.
        إذا كان ذلك متاحًا وفي حالة الاشتباه في الإصابة بتجلط الوريد الحشوي، يمكن أن يكون البيليروبين وترانساميناز الأسبارتات وترانساميناز ألانين والفوسفاتيز القلوي مفيدًا لفهم مدى الخثرة وتأثيرها.
    • •
      اختبار الأجسام المضادة.
      • أ.
        يمكن تأكيد تشخيص VITT من خلال اختبارات الأجسام المضادة لعامل الصفائح الدموية 4 (PF4)/الهيبارين (بوليانيون) المستندة إلى صفيحة ELISA، والتي ستظهر الأجسام المضادة لـ PF4. لا يوجد PF4/heparin ELISA يتعرف على جميع مرضى VITT (للمتخصصين: حساسية الاختبارات التجارية المختلفة، انظر  ). الاختبار السلبي يجعل VITT غير محتمل ولكنه لا يستبعد بالضرورة التشخيص. تستمر الأجسام المضادة لمدة 4 أسابيع على الأقل (وعادة ما تكون أطول من ذلك بكثير) في جميع المرضى، و(على عكس فحوصات تنشيط الصفائح الدموية) لا يتم تثبيط تفاعل ELISA عن طريق العلاج بجرعة عالية من الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)؛ وبالتالي، يمكن تأكيد التشخيص بأثر رجعي باستخدام إما المصل/البلازما الحادة (إن وجدت) أو عادة المصل/البلازما التي يتم الحصول عليها بعد عدة أسابيع أو أشهر من العرض الأولي.
      • ب.
        الاختبارات السريعة (بما في ذلك اختبارات نقطة الرعاية التي تستخدم تقنية التدفق الجانبي) لا تكتشف بشكل موثوق هذه الأجسام المضادة ويجب عدم استخدامها.
      • ج.
        ينبغي النظر في إنشاء مراكز إحالة إقليمية قادرة على إجراء اختبار حساسية عالية للأجسام المضادة لـ PF4 من خلال تقنيات ELISA المعتمدة. تكون الأجسام المضادة مستقرة في الدم الكامل أو المصل المشحون (في درجة حرارة الغرفة) إلى مراكز الإحالة لمدة 3 أيام على الأقل.
      • د.
        إذا لم يتوفر اختبار PF4، قم بتخزين عينة المصل عند -20 درجة مئوية للاختبار لاحقًا. هناك حاجة ماسة إلى بيانات صالحة عن مدى انتشار VITT في مختلف الأعراق ويمكن استخدام العينات المخزنة لهذا الغرض.
    • •
      المقايسات الوظيفية
      • أ.
        ينبغي النظر في إنشاء مراكز إحالة إقليمية قادرة على إجراء فحوصات وظيفية لتنشيط الصفائح الدموية لتأكيد تشخيص VITT وتمييزه عن HIT. يجب الحصول على عينات دم للاختبارات الوظيفية قبل بدء العلاج بـ IVIG (يمنع IVIG الاختبارات الوظيفية).

    5. أساسيات التصوير

    • •
      من المحتمل أن يكون تخثر الجيب الوريدي الدماغي (CVST) هو الشكل الأكثر خطورة والأكثر تهديدًا للحياة من VITT. يعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغ أول اختبار تصوير تشخيصي معقول لمرض CVST المشتبه به، لأنه يمكن أن يستبعد التشخيصات البديلة (بما في ذلك النزف داخل الجمجمة) التي لها أعراض مشابهة وقد تظهر علامات غير مباشرة. ومع ذلك، فهي ليست حساسة بما يكفي لاستبعاد CVST. في حالة الاشتباه في وجود VITT مع CVST، يلزم تصوير المتني والأوعية الدموية، إما باستخدام رأس مقطعي عاجل غير متباين وتصوير مقطعي للأوردة، أو باستخدام رأس رنين مغناطيسي عاجل (MR) وتصوير وريدي معزز بالتباين.

    في المراكز التي لا يتوفر فيها التصوير بسهولة ويوجد اشتباه سريري كبير في الإصابة بـ VITT، يجب البدء بالعلاج التجريبي المناسب أثناء ترتيب التصوير؛ يتم تبرير الجرعة العلاجية المضادة لتخثر الدم من خلال الأعراض النموذجية (على سبيل المثال، الصداع المستمر والشديد مع الأعلام الحمراء، مثل التدهور التدريجي ومقاومة علاج الأعراض، ولا يوجد تفسير أفضل لنقص الصفيحات لدى المريض وارتفاع D-dimer)، ويمكن التأكيد الموضوعي على CVST يتم ذلك بعد البدء في منع تخثر الدم.

    في حالة عدم اليقين في التشخيص، يتم تحديد المعايير غير المحتملة والمحتملة والمحددة (الجدول 1) ثبت أنه سهل التطبيق سريريًا.

    الجدول 1

    تم التعديل من بافورد وآخرون.*

    معايير تعريف الحالة
    احتمال VITTالمظاهر السريرية والمخبريةالإدارة الموصى بها
    ظهور الأعراض بعد 5-30 يومًا من لقاح كوفيد-19 (أو ما يصل إلى 42 يومًا إذا تم عزل DVT/PE)
    تجلط الدم الموثق أو الصداع الشديد والمستمر
    نقص الصفيحات (عدد الصفائح الدموية أقل من 150000/ميكرولتر)
    D-dimer> 4000 FEU (و> 8 × ULN)
    اختبار إيجابي لمضاد PF4 / الهيبارين IgG ELISA
    د فيت محدديستوفي جميع المعايير الخمسةمنع تخثر الدم، IVIG
    ف قابل للغسل VITTD-dimer > 4000 FEU (و> 8x ULN)، ولكن لم يتم استيفاء أحد المعايير (التوقيت، التخثر، نقص الصفيحات، الأجسام المضادة لـ PF4/الهيبارين)
    أو D-dimer غير معروف أو 2000-4000 FEU (4-8 × ULN) مع جميع المعايير الأخرى موجودة
    		منع تخثر الدم، IVIG
    بو سيبل فيتD-dimer غير معروف أو 2000-4000 FEU (4-8 × ULN) مع عدم استيفاء معيار واحد آخر
    أو عدم استيفاء معيارين (التوقيت، تجلط الدم، نقص الصفيحات، الأجسام المضادة لـ PF4/الهيبارين)
    		منع تخثر الدم ، المراقبة السريرية الدقيقة ،
    من غير المرجحعدد الصفائح الدموية <150000/ميكرولتر بدون تجلطات، D-dimer <2000 FEU (<4× ULN)، بغض النظر عن نتيجة الأجسام المضادة لـ PF4/الهيبارين، و/أو التشخيص البديل أكثر احتمالاًمنع تخثر الدم فقط في حالة وجود تجلط الدم. ضع في اعتبارك ما إذا كانت هناك حاجة إلى علاج
    ITP

    المختصرات: DVT، تخثر الأوردة العميقة. FEU، وحدات مكافئة الفيبرينوجين؛ ITP، فرفرية نقص الصفيحات المناعية. IVIG، الغلوبولين المناعي الوريدي. PE، الانسداد الرئوي. PF4، عامل الصفائح الدموية 4؛ ULN، الحد الأعلى الطبيعي؛ VITT - نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاح.

    *Pavord S، Scully M، Hunt BJ، Lester W، Bagot C، Craven B، Rampotas A، Ambler G، Makris M. المظاهر السريرية لنقص الصفيحات المناعي والتخثر الناجم عن اللقاح. ن إنجل ي ميد. 2021 11 أغسطس  . على الانترنت قبل الطباعة.

    6. أساسيات الإدارة

    • •
      وينبغي وضع مسارات الإدارة قبل بدء حملات التطعيم الجماعية، وينبغي تصميمها بما يتناسب مع القدرات التشخيصية والعلاجية المحلية. يجب أن يكون هناك مخطط انسيابي واضح جدًا في قسم الطوارئ بالمستشفى. وينبغي أيضًا أن تكون فرق أمراض الأعصاب وأمراض الدم متاحة للمساعدة عند الحاجة.
    • •
      يمكن أن تتدهور حالة المرضى بسرعة كبيرة ولا ينبغي تأخير العلاج.
    • •
      يجب علاج المرضى الذين يعانون من VITT المحتمل أو المؤكد بشكل مثالي في بيئة المرضى الداخليين، حيث يمكن مراقبتهم بحثًا عن المضاعفات وتطور المرض حتى يتحسنوا سريريًا بشكل كبير.
    • •
      منع تخثر الدم هو الركيزة الأولى للعلاج في VITT. يجب أن يبدأ في جميع المرضى الذين يعانون من VITT محتمل أو مؤكد. تشمل مضادات التخثر الآمنة مثبطات الثرومبين المباشرة عن طريق الفم أو بالحقن (DTI)، ومثبطات العامل Xa عن طريق الفم، وفوندابارينوكس. يجب أن يتم تناولها بشكل مشابه للجرعة المستخدمة لعلاج الجلطات الدموية الوريدية غير المعقدة. قد يؤثر القصور الكلوي والكبدي، والقدرة على مراقبة حقن DTI، وكذلك القدرة على تناول الأدوية عن طريق الفم، على الجرعات واختيار العامل.
    • •
      هناك أقلية من مرضى VITT (من المحتمل أن يكون العدد أقل من 5٪) موجودين دون تجلط الدم العلني. يعاني العديد من هؤلاء المرضى من أعراض الصداع الشديد الذي بدأ بتأخير 5 أيام بعد التطعيم مع دراسات تصوير عصبي سلبية، مما يزيد من احتمالية الإصابة بتجلط الأوعية الدموية الدقيقة الذي لم يتطور إلى CVST للأوعية الدموية الكبيرة. على الرغم من عدم وجود تجلط الدم الموثق، فإن هؤلاء الأفراد لا يزالون معرضين لخطر كبير للإصابة بتجلط الدم (على غرار HIT دون تجلط الدم)، ويجب أن تتم إدارتهم بشكل لا يختلف عن المرضى الذين يعانون من VITT الذين يعانون من تجلط الدم العلني. في هذه الحالات، يجب إجراء التصوير المتكرر بعد حوالي أسبوع من بدء منع تخثر الدم للتأكد من عدم وجود تجلط الدم (ذو صلة بمدة منع تخثر الدم).
    • •
      لا يبدو أن الهيبارين يشكل خطورة في الغالبية العظمى من مرضى VITT. يمنع الهيبارين تنشيط الصفائح الدموية في VITT عن طريق الارتباط التنافسي في المختبر . حوالي 5% من مرضى VITT لديهم أجسام مضادة تتفاعل مع مركبات PF4/الهيبارين. من المحتمل أن ينبع التردد في استخدام الهيبارين من حقيقة أن الاستبعاد السريع للتفاعل المتبادل للهيبارين ليس ممكنًا في العادة. (انتظار الاختبار الوظيفي يمكن أن يسبب تأخيرات غير مقبولة في العلاج.) لهذا السبب، يوصى باستخدام مضاد تخثر غير الهيبارين للعلاج الأولي. ومع ذلك، إذا لم تتوفر مضادات التخثر غير الهيبارين، فيجب استخدام الهيبارين لعلاج VITT المحتمل والمؤكد. يعد تأخير منع تخثر الدم في هذه الحالة شديدة التخثر أكثر خطورة من إعطاء الهيبارين.
    • •
      إن تثبيط الاستجابة المناعية هو الركيزة الثانية لعلاج VITT. من الأفضل القيام بذلك عن طريق إعطاء جرعة عالية من IVIG، مما يساعد على تثبيط تنشيط الصفائح الدموية وتقليل تنظيم الأجسام المضادة لـ PF4. يجب إعطاء جرعة أولية قدرها 1 جم/كجم من وزن الجسم الفعلي. لعلاج CVST والتخثر الحشوي، يجب إعطاء جرعة ثانية قدرها 1 جم / كجم من وزن الجسم الفعلي في اليوم التالي. بالنسبة لجميع المرضى الآخرين، يمكن حجز الجرعة الثانية للحالات التي يفشل فيها عدد الصفائح الدموية وD-dimer في الاستجابة (بشكل عام في اليوم الثالث أو الرابع)، أو تفاقم حالة المريض سريريًا.
    • •
      إذا لم يكن IVIG متاحًا، فإن الستيرويدات (على سبيل المثال، بريدنيزون 1-2 مجم/كجم/يوم؛ أو ديكساميثازون 40 مجم/يوم لمدة 4 أيام) هي خيار معقول.
    • •
      في الحالات الشديدة جدًا التي يكون فيها عدد الصفائح الدموية أقل من 30000/ميكرولتر وتجلط الدم الشديد، يبدو أن تبادل البلازما يحسن النتائج بناءً على سلسلة الحالات الصغيرة.
    • •
      قلة الصفيحات ليست موانع للجرعة العلاجية لمنع تخثر الدم في VITT. في الواقع، الأشخاص الذين لديهم أقل عدد من الصفائح الدموية قد يكونون أكثر عرضة لخطر الإصابة بتجلط الدم. من المهم بدء IVIG في المرضى الذين يعانون من VITT ونقص الصفيحات العميق، حيث أن رفع عدد الصفائح الدموية بالتنسيق مع منع تخثر الدم من شأنه أن يخفف من خطر النزيف.
    • •
      مدة منع تخثر الدم لا تزال غير واضحة. بشكل عام، يجب أن يستمر العلاج طالما أن عدد الصفائح الدموية منخفض، وD-dimer مرتفع. من المحتمل أن تكون المدة المثالية مماثلة للتخثر غير VITT (على سبيل المثال، 3-6 أشهر للتخثر الوريدي). قد يكون العلاج طويل الأمد أمرًا صعبًا في المناطق ذات الوصول المحدود إلى مضادات التخثر غير الهيبارين.
    • •
      في مجموعة فرعية صغيرة من مرضى VITT، تستمر الأجسام المضادة لـ PF4 المنشطة للصفائح الدموية لمدة 5 أشهر على الأقل. خاصة في المرضى الذين يظهرون انخفاضًا مستمرًا في عدد الصفائح الدموية، يجب إعادة اختبار D-dimer بعد التوقف عن منع تخثر الدم. تشير الزيادة في D-dimer دون تفسير آخر إلى ضرورة استئناف تنشيط التخثر المستمر ومنع تخثر الدم.

    7. العلاجات التي يجب تجنبها

    • •
      يجب تجنب مضادات فيتامين K في حالة VITT الحادة. يمكن أن تسبب نقصًا في البروتين C، وإذا كان المريض بالفعل في حالة فرط تخثر الدم (كما هو الحال في VITT وHIT والأورام الخبيثة وصدمة الكبد)، فإنها تزيد من خطر الإصابة بتجلط الدورة الدموية الدقيقة. يمكن أخذ مضادات فيتامين K في الاعتبار في الفترة تحت الحادة من VITT، أي عندما يعود عدد الصفائح الدموية إلى طبيعته ويظل مستقرًا لمدة أسبوع على الأقل.
    • •
      يجب تجنب الأسبرين في حالة VITT الحادة. الأسبرين لا يمنع أو يعالج VITT. ولا يمنع تنشيط الصفائح الدموية في هذه الحالة ويمكن أن يزيد من خطر النزيف. في المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للصفائح الدموية قبل ظهور VITT، يجب مناقشة الاستمرار مع طبيب القلب لتحقيق التوازن بين خطر النزيف والمؤشر الأساسي.
    • •
      ليس من الواضح ما إذا كانت عمليات نقل الصفائح الدموية تؤدي إلى تفاقم تجلط الدم في VITT. ينبغي النظر في نقل الصفائح الدموية فقط للمرضى الذين يعانون من نزيف يهدد حياتهم، أو الذين يحتاجون إلى عملية جراحية كبرى عاجلة، ومن الأفضل أن يتم ذلك تحت إشراف طبيب أمراض الدم.

    8. اعتبارات خاصة حول الحمل والرضاعة

    • •
      يمكن للمرضى الحوامل والمرضعات إجراء الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي بأمان لتشخيص CVST المحتمل. تعد طرق التصوير هذه مهمة أيضًا لاستبعاد الأسباب الأخرى للصداع الشديد والمستمر، بما في ذلك النزف داخل الجمجمة أو الآفات التي تشغل مساحة. ينبغي السعي للتشاور مع أخصائيي الأشعة لضمان استخدام الحماية المناسبة في حالة إجراء التصوير المقطعي المحوسب. لا ينبغي حجب التصوير المناسب في VITT المحتمل أو المؤكد.
    • •
      في المرضى الحوامل والمرضعات الذين يعانون من VITT محتمل أو مؤكد، لا ينبغي حجب منع تخثر الدم. الخيارات الوحيدة المناسبة لمنع تخثر الدم هي الهيبارين/الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي؛ أو دانابارويد أو فوندابارينوكس إذا كان متاحًا (بيانات محدودة جدًا). لا ينصح باستخدام مثبطات العامل Xa المباشرة عن طريق الفم. IVIG آمن للمرضى الحوامل والمرضعات. لا ينبغي حجب IVIG في VITT محتمل أو محدد.
    • •
      إذا لم يكن IVIG متاحًا، فيجب إعطاء الستيرويدات في صورة VITT المحتملة أو المؤكدة. يعد VITT غير الخاضع للرقابة أكثر ضررًا على صحة الأم والجنين من أي مخاطر محتملة لاستخدام الستيرويد. تعتبر الدورات القصيرة من الستيرويدات آمنة للمرضى الحوامل والمرضعات. يجب أن يشارك أطباء التوليد وأخصائيو طب الجنين والأمهات في إدارة المريض، وخاصة لتقديم المشورة بشأن مخاطر وفوائد استخدام الكورتيكوستيرويد، خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

    9. استراتيجيات حول التطعيم

    • •
      الفاصل الزمني لجرعات لقاح ChAdOx1 nCov-19.
      • أ.
        يجب الحفاظ على الفاصل الزمني الموصى به وهو 3 أشهر، لأن ذلك سيقلل من خطر أن يتلقى الشخص الذي طور أجسامًا مضادة لـ PF4 المنشطة للصفائح الدموية بعد التطعيم الأول جرعة التطعيم الثانية بينما لا تزال هذه الأجسام المضادة في الدورة الدموية. نحن نعلم من HIT أن استخدام الهيبارين في الشخص الذي لديه أجسام مضادة منشطة للصفائح الدموية تعتمد على الهيبارين يمكن أن يسبب بداية مفاجئة حادة لـ HIT. (معلومات أساسية: في حالة HIT لفرد واحد مصاب بـ HIT واضح سريريًا، هناك حوالي عشرة أفراد بدون أعراض على الرغم من تعميم الأجسام المضادة المنشطة للصفائح الدموية. ومع ذلك، يمكن لهؤلاء الأفراد الذين لا يعانون من أعراض تجربة "اختراق سريري" عندما يتم إعطاء الهيبارين.)
    • •
      التطعيم الثاني في المرضى الذين يعانون من VITT المؤكدة.
      • أ.
        الجرعة الثانية من لقاح mRNA آمنة في المرضى الذين لديهم تاريخ من VITT. يجب أن يكون التطعيم الثاني (واللاحق) للمرضى باستخدام لقاح mRNA، بغض النظر عما إذا كانت الأجسام المضادة VITT لا تزال منتشرة أم لا.
      • ب.
        من المحتمل أيضًا أن تكون لقاحات الفيروسات المعطلة آمنة ولكن لا تتوفر بيانات حتى الآن.
      • ج.
        نعتقد أن التطعيم الثاني بلقاح ChAdOx1 nCov-19 سيتحمله معظم هؤلاء المرضى. يمكن تشبيه ذلك بـ HIT، حيث لا تسبب إعادة التعرض للهيبارين مشاكل لدى معظم المرضى. علاوة على ذلك، على الرغم من الإبلاغ عن حالات VITT مرتبطة بجرعة ثانية من ChAdOx1 nCov-1، فقد تبين أن الغالبية العظمى منها كانت سلبية للأجسام المضادة لـ PF4. يبدو أن VITT يمثل على وجه الحصر تقريبًا "مشكلة الجرعة الأولى".

    9.1. معلومات اساسية

    إذا كان لا بد من إعادة تعريض مرضى VITT للقاح ChAdOx1 nCov-19، بسبب مشكلات الموارد/التوافر/الوصول، فيجب بذل كل الجهود لجمع المعلومات حول مسارهم السريري. عندما تتوفر أدلة قوية على أن لقاح ChAdOx1 nCov-19 يمكن استخدامه بأمان مرة أخرى في مرضى VITT دون آثار ضارة، فإن هذا سيجعل إدارة هؤلاء المرضى في البلدان التي ليس لديها إمكانية الوصول بسهولة إلى لقاحات ناقلات الفيروسات الغدانية أسهل بكثير.

    نحن ندعم بقوة التطعيم الكامل - مع سلسلة كاملة - لجميع المرضى على مستوى العالم، بما في ذلك التطعيم المعزز الأولي غير المتجانس (لقاحات "الخلط والمطابقة") في مرضى VITT إذا كان لديهم إمكانية الوصول إلى لقاحات mRNA. نحن نقدر أن عدم المساواة في اللقاحات على مستوى العالم يشكل مصدر قلق كبير، وليس لدى جميع المواطنين العالميين نفس القدرة على الوصول إلى اللقاحات واختيار اللقاح. إن ظهور متغيرات كوفيد-19 شديدة العدوى هو أمر مثير للقلق بشكل خاص في المناطق ذات التغطية المنخفضة باللقاحات. لذلك، نحن لا ندعم استراتيجية التطعيم غير الكامل لدى الأفراد الذين لديهم تاريخ من الإصابة بـ VITT، لأن هذا يتركهم ومواطنيهم الذين يعانون من نقص المناعة و/أو غير القادرين على تلقي اللقاح لأي سبب من الأسباب، عرضة لمضاعفات كوفيد-19. وينبغي بذل كل الجهود لتطعيم هؤلاء الأفراد بشكل كامل وحمايتهم على النحو الأمثل من مرض كوفيد-19.

    10. المراقبة والدعم

    • •
      على الرغم من أن VITT هو حدث ضار نادر متعلق باللقاحات، فمن المؤكد أن الحالات ستظهر في أي مكان يتم فيه إعطاء لقاحات كوفيد-19 الناقلة للفيروسات الغدانية. تسبب هذه الحالة معدلات مراضة ووفيات كبيرة، لذا يجب أن يكون الأطباء مستعدين لتشخيصها وعلاجها بشكل فعال. علاوة على ذلك، يجب إنشاء أنظمة مراقبة فعالة لتسهيل اكتشاف الحالات، كما يجب إنشاء هياكل إبلاغ فعالة لتسهيل جمع البيانات الشاملة والدعم السريري السريع. وينبغي تشجيع الأطباء (والمرضى) على الإبلاغ عن الحالات، بروح الشفافية وسلامة اللقاحات.
    • •
      نوصي بمراكز المساعدة الوطنية/الدولية المنظمة لـ VITT، والتي توفر الدعم على مدار الساعة ووظائف التطبيب عن بعد.

    مراجع VITT المختارة ذات الصلة المنشورة بعد يونيو 2021.

    11. فيت كلينيكال

    المظاهر السريرية لنقص الصفيحات المناعية والتخثر الناجم عن اللقاحات.

    بافورد إس، سكالي إم، هانت بي جيه، ليستر دبليو، باجوت سي، كرافن بي، رامبوتاس أ، أمبلر جي، ماكريس إم إن إنجل جي ميد. 2021 28 أكتوبر؛385:1680-1689.

    نقص الصفيحات المناعية والتخثر الناجم عن اللقاح: ملخص لتوجيهات NICE.

    بافورد إس، هانت بي جيه، هورنر دي، بيولي إس، كاربوشيف جيه . لجنة المبادئ التوجيهية. بي إم جيه. 2021 أكتوبر 1;375:n2195.  . PMID: 34598931 لا يوجد ملخص متاح.

    انتشار نقص الصفيحات والأجسام المضادة لعامل الصفائح الدموية 4 وارتفاع D-dimer لدى الشعب التايلاندي بعد التطعيم ChAdOx1 nCoV-19.

    Uaprasert N، Watanaboonyongcharoen P، Vichitratchaneekorn R، Trithiphen S، Akkawat B، Sukperm A، Tongbai T، Jantarabenjakul W، Paitoonpong L، Rojnuckarin P. Res Pract Thromb Haemost. 2021 18 سبتمبر;5(6):e12580.  . eCollection 2021 أغسطس PMID: 34568726 مقالة PMC مجانية.

    انخفاض معدل الوفيات بسبب تجلط الجيوب الأنفية الوريدية الدماغية مع نقص الصفيحات بعد التطعيم ضد السارس- CoV-2.

    فان دي مونكهوف أ، كرزيويكا ك، أغيار دي سوزا د، سانشيز فان كامين إم، هيلدنر إم آر، جود كيه، ليندغرين إي، تاتليسوماك تي، بوتالا جيه، كريمر هوفينغا جيه إيه، ميدلدورب إس، ليفي إم، أرنولد إم، فيرو جيه إم، كوتينيو جي إم. يورو ياء نيورول. 2021 18 سبتمبر  . على الانترنت قبل الطباعة. بميد: 34536256

    الجلطات الدموية الوريدية ونقص الصفيحات الخفيف بعد التطعيم ChAdOx1 nCoV-19.

    جابارين ن, باترسون S, باي م, تي أفزال, أنا النازي, جي شيبارد, أرنولد مارك ألماني, واركنتين TE. خثرة هيموست. 2021 12 أغسطس.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34384129 لا يوجد ملخص متاح.

    نقص الصفيحات المناعي الثانوي (ITP) المرتبط بتطعيم ChAdOx1 Covid-19 - تقرير حالة.

    كوخ إم، فولد إس، ميديكي جيه إم، فانتانا جيه، فون بونين إس، باير-ويستيندورف جيه تي إتش أوبن. 2021 يوليو 30;5(3):e315‐e318.  . eCollection 2021 يوليو PMID: 34377889 مقالة PMC مجانية.

    الخثار الوريدي الدماغي بعد التطعيم ضد كوفيد-19 في المملكة المتحدة: دراسة أترابية متعددة المراكز.

    بيري آر جيه، تامبورسكا أ، سينغ بي، كرافن بي، ماريجولد آر، آرثر فراج بي، يو جي إم، تشانغ إل، حسن سميث جي، جونز إم، هاتشكروفت سي، هوبسون إي، وارسيل دي، وايت دي، فرديناند بي، ويب أ، سولومون تي، سكالي إم، ويرينغ دي جي، روف سي؛ CVT بعد التحصين ضد COVID-19 (CAIAC) المتعاونين. لانسيت. 2021 25 سبتمبر؛398(10306):1147-1156.  . Epub 2021 6 أغسطس. PMID: 34370972 مقالة PMC مجانية.

    12. لا يسبب تجلط الدم

    نقص الصفيحات الناجم عن اللقاحات مع صداع شديد.

    صالح F، شونبورن L، كوهلر S، فرانك C، Möckel M، Dörner T، Bauknecht HC، Pille C، Graw JA، Alonso A، Pelz J، Schneider H، Bayas A، Christ M، Kuramatsu JB، Thiele T، Greinacher A ، إندريس إم إن إنجل جي ميد. 2021 15 سبتمبر  . على الانترنت قبل الطباعة.

    الصداع المتأخر بعد التطعيم ضد فيروس كورونا: علامة حمراء للتخثر الوريدي الدماغي الناجم عن اللقاح.

    García-Azorín D، Do TP، Gantenbein AR، Hansen JM، Souza MNP، Obermann M، Pohl H، Schankin CJ، Schytz HW، Sinclair A، Schoonman GG، Kristoffersen ES. ي الصداع. 2021 17 سبتمبر;22(1):108.  . PMID: 34535076 مقالة PMC مجانية.

    VITT بعد ظهور التطعيم Ad26.COV2.S دون تجلط الدم الذي يمكن إثباته شعاعيًا.

    كينيدي VE، وونغ CC، هونغ JM، بنغ تا، Brondfield S، رايلي LM، كورنيت P، ليفيت AD. محامي الدم. 2021 سبتمبر 29: تقدم الدم.2021005388.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34587255 مقالة PMC مجانية.

    13. عدد الصفائح الدموية الطبيعي

    نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاحات والذي يظهر مع عدد الصفائح الدموية الطبيعي.

    Page D، Zhu N، Sawler D، Sun HW، Turley E، Pai M، Wu C. Res Pract Thromb Haemost. 2021 14 سبتمبر;5(6):e12596.  . eCollection 2021 أغسطس PMID: 34532632 مقالة PMC مجانية.

    الجلطات الدموية الوريدية ونقص الصفيحات الخفيف بعد التطعيم ChAdOx1 nCoV-19.

    جابارين ن, باترسون S, باي م, تي أفزال, أنا النازي, جي شيبارد, أرنولد مارك ألماني, واركنتين TE. خثرة هيموست. 2021 12 أغسطس.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34384129 لا يوجد ملخص متاح.

    14. ثبات الأجسام المضادة لفيت

    انخفاض في الأجسام المضادة المسببة للأمراض مع مرور الوقت في VITT.

    شونبورن إل، ثييل تي، كاديرالي إل، غريناشر إيه. إن إنجل جي ميد. 2021 8 سبتمبر: NEJMc2112760.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34496199 مقالة PMC مجانية. لا يوجد ملخص متاح.

    15. اختبار VITT المعملي للأجسام المضادة لـ PF4

    الاختبارات المعملية للتطعيم بعد ChAdOx1 nCOV-19 VITT: التحدي. تعليق على: توصيات للتشخيص السريري والمختبري لـ VITT ضد كوفيد-19: رسالة من اللجنة الفرعية ISTH SSC المعنية بمناعة الصفائح الدموية.

    فيركروس ك، ديفريز كمج. ي ثرومب هيموست. 2021 سبتمبر;19(9):2355-2357.  . Epub 2021 27 يوليو. PMID: 34312992 مقالة PMC مجانية. لا يوجد ملخص متاح.

    تواتر اختبارات الأجسام المضادة لـ PF4 / polyanion الإيجابية بعد التطعيم ضد COVID-19 باستخدام ChAdOx1 nCoV-19 وBNT162b2.

    Thiele T، Ulm L، Holtfreter S، Schönborn L، Kuhn SO، Scheer C، Warkentin TE، Bröker BM، Becker K، Aurich K، Selleng K، Hübner NO، Greinacher A. Blood. 2021 29 يوليو;138(4):299‐303.  . PMID: 33988688 مقالة PMC مجانية

    تقييم الاختبارات المعملية للأجسام المضادة لعامل الصفائح الدموية 4 بعد التطعيم ChAdOx1 nCOV-19.

    Platton S، Bartlett A، MacCallum P، Makris M، McDonald V، Singh D، Scully M، Pavord S. J Thromb Haemost. 2021 أغسطس;19(8):2007-2013.  . Epub 2021 5 يوليو. PMID: 33973336 مقالة PMC مجانية.

    اختبار التدفق الخلوي للكشف عن الأجسام المضادة المنشطة للصفائح الدموية في VITT بعد التطعيم ChAdOx1 nCov-19.

    S هاندتكي، وولف M، C زانينيتي، Wesche J، Schönborn L، Aurich K، Ulm L، Hübner NO، Becker K، Thiele T، Greinacher A. Blood. 2021 1 يوليو;137(26):3656-3659.  .

    المقايسة المناعية PF4 في نقص الصفيحات الخثاري الناتج عن اللقاحات.

    Vayne C، Rollin J، Gruel Y، Pouplard C، Galinat H، Huet O، Mémier V، Geeraerts T، Marlu R، Pernod G، Mourey G، Fournel A، Cordonnier C، Susen S. N Engl J Med. 2021 22 يوليو؛385(4):376-378.  .

    16. فيت إيفيج والستيرويدات

    تبريد VITT باستخدام IVIG.

    لينتز ريال. دم. 2021 16 سبتمبر؛138(11):921-922.  . PMID: 34529019 مقالة PMC مجانية.

    الجلوبيولين المناعي المساعد لقلة الصفيحات التخثرية المناعية الناجمة عن اللقاحات.

    بورغينيون أ، أرنولد دي إم، واركنتين تي إي، سميث جي دبليو، بانو تي، شروم جي إم، المقرشي زا، شروف إيه، ليسارد إم سي، بليز إن، كيلتون جي جي، نازي آي إن إنجل جي ميد. 2021 19 أغسطس؛385(8):720-728.  . Epub 2021 9 يونيو. PMID: 34107198 مقالة PMC مجانية.

    استخدام الغلوبولين المناعي الرابع في علاج نقص الصفيحات الخثاري المناعي الناجم عن اللقاح.

    Uzun G، Althaus K، Singh A، Möller P، Ziemann U، Mengel A، Rosenberger P، Guthoff M، Petzold GC، Müller J، Büchsel M، Feil K، Henkes H، Heyne N، Maschke M، Limpach C، Nagel S ، ساكس يو جي، فند إف، باكشول تي. الدم. 2021 16 سبتمبر؛138(11):992-996.  . PMID: 34166507 مقالة PMC مجانية. لا يوجد ملخص متاح.

    17. آلية فيت

    رؤى في ChAdOx1 nCov-19 نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاح (VITT).

    Greinacher A، Selleng K، Palankar R، Wesche J، Handtke S، Wolff M، Aurich K، Lalk M، Methling K، Volker U، Hentschker C، Michalik S، Steil L، Reder A، Schönborn L، Beer M، Franzke K , Büttner A، Fehse B، Stavrou EX، Rangaswamy C، Mailer RK، Englert H، Frye M، Thiele T، Kochanek S، Krutzke L، Siegerist F، Endlich N، Warkentin TE، Renné T. Blood. 2021 سبتمبر 29: الدم.2021013231.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34587242 مقالة PMC مجانية.

    المجمعات المناعية، والمناعة الفطرية، والنيتوز في نقص الصفيحات الناجم عن لقاح ChAdOx1.

    هولم إس، كاريد إتش، ميشيلسن إيه إي، كونغ إكس واي، داهل تي بي، شولتز إن إتش، نيمان تا، فلاديبي سي، سيليفلوت آي، أويلاند تي، ستينسلاند إم، مجالاند إس، غول جي إل، نيسن ماير إل إس، أوكروست بي، سكاجين كيه، Gregersen I، Skjelland M، Holme PA، Munthe LA، Halvorsen B. Eur Heart J. 2021 18 أغسطس:ehab506.  . على الانترنت قبل الطباعة. PMID: 34405870 مقالة PMC مجانية.

    حواتم الأجسام المضادة في نقص الصفيحات المناعي الناجم عن اللقاح.

    هيونه أ، كيلتون جي جي، أرنولد مارك ألماني، داكا إم، نازي آي. نيتشر. 2021 أغسطس;596(7873):565‐569.  . Epub 2021 7 يوليو. PMID: 34233346

    الصفائح الدموية المسببة للتخثر بوساطة الأجسام المضادة في نقص الصفيحات المناعي المرتبط بالتطعيم ضد السارس- CoV-2.

    Althaus K، Möller P، Uzun G، Singh A، Beck A، Bettag M، Bösmüller H، Guthoff M، Dorn F، Petzold GC، Henkes H، Heyne N، Jumaa H، Kreiser K، Limpach C، Luz B، Maschke M , مولر جا، مونش جي، ناجل إس، بوتش بي، مولر جي، شليجل سي، فياردوت أ، بازنر إتش، وولف إم، بيلزل إل، وورم في، ويلينك دبليو إيه، ستاينر جيه، شنايدرهان مارا ن، فولهربست د، ساكس يو جيه , فند F، باكشول T. هيماتولوجيكا. 2021 1 أغسطس;106(8):2170-2179.  . PMID: 34011137 مقالة PMC مجانية.

    18. تضارب المصالح

    تلقت فلوريدا رسومًا شخصية مقابل المحاضرات أو المجالس الاستشارية أو الاستشارات و/أو الدعم البحثي من Aspen، Bayer، Boehringer Ingelheim، Bristol-Myers Squibb، CSL Behring، Daiichi Sankyo، LEO Pharma، Mitsubishi Tanabe Pharma، Octapharma، Pfizer، Sanofi، فياتريس، وويرفين، خارج العمل المقدم. تلقى HT أتعابًا لمشاركة المجلس الاستشاري أو دعم الأبحاث أو المحاضرات التعليمية من Bayer وCSL Behring وNovo Nordisk وPfizer وRoche وSanofi خارج العمل المقدم. MM هي الشركة الرائدة في مشروع النظام الأوروبي لمراقبة سلامة الهيموفيليا (EUHASS)، الذي حصل على تمويل من Bayer، وBiomarin، وBPL، وCSL Behring، وKedrion، وNovoNordisk، وOctapharma، وPfizer، وRoche، وSanofi، وSobi، وTakeda. حصل MP على أتعاب لمحاضرة من شركة Novartis، وقدم شهادة شهود خبراء فيما يتعلق باضطرابات التخثر. تلقت SP أتعابًا مقابل المحاضرات التعليمية، أو رئاسة المجالس الاستشارية والمشاركة فيها، أو رعاية الدورات التدريبية من SOBI، وAmgen، وAlexion، وSanofi، وCSL Behring، وNovartis، وPharmacosmos، وVifor Pharma، خارج العمل المقدم. تلقت TEW أتعابًا للمحاضرات من Alexion and Instrumentation Laboratory، وعائدات من Informa (Taylor & Francis)؛ وقد قدم خدمات استشارية إلى Aspen Canada، وAspen Global، وBayer، وCSL Behring، وErgomed، وOctapharma؛ حصل على تمويل بحثي من مختبر الأجهزة؛ وقدم شهادة شهود خبراء فيما يتعلق بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) واضطرابات نقص الصفيحات والتخثر غير المرتبطة بـ HIT. تشير AG إلى المنح والدعم غير المالي المقدمة من Aspen، وBoehringer Ingelheim، وMSD، وBristol Myers Squibb (BMS)، وParingenix، وBayer Healthcare، وGore Inc.، وRovi، وSagent، وBiomarin/Prosensa؛ الرسوم الشخصية من Aspen، وBoehringer Ingelheim، وMSD، وMacopharma، وBMS، وChromatec، ومختبر الأجهزة؛ الدعم غير المالي من Boehringer Ingelheim وPortola وErgomed وGTH eV خارج العمل المقدم.

في

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق

الاشتراك في: تعليقات الرسالة (Atom)